Chirurgie du Coude et de la Main
Epicondylite
L’épicondylite du coude est une tendinite latérale du coude par atteinte des épicondyliens latéraux. Elle fait souvent suite à une hyper sollicitation du coude mais peut être secondaire à un choc sur le coude. L’épicondylite entraîne des douleurs handicapantes du coude et peut concourir à une modification du poste de travail ou un arrêt total des activités sportives en cas d’absence de traitement.
Le diagnostic de l’épicondylite est clinique et se fait par pression de l’épicondyle latéral. Néanmoins, une radio, à la rechercher de calcifications tendineuses, une échographie ou une IRM à la recherche de signe de gravités (fissuration du tendon) affinent le diagnostic.
Le traitement est d’abord médical et associe : rééducation et physiothérapie avec étirement des épicondyliens/massages transverse profond voire des ondes de choc si besoin, port d’une orthèse nocturne en extension du coude, traitement médicamenteux avec AINS. Une ou plusieurs infiltrations de corticoïdes peuvent être proposées.
Le traitement médical d’une épicondylite est long et difficile.
Chirurgie
Elle est indiquée en cas d’échec d’un traitement médical bien suivi.
L’hospitalisation est ambulatoire, et l’intervention se passe sous anesthésie loco-régionale. Le principe de la chirurgie est de désinsérer les tendons épicondyliens pour les détendre.
Dans les suites, vous êtes immobilisé dans une attelle de poignet 2 semaines, puis la rééducation est débutée à 2 semaines de l’intervention. Les activités sportives sont reprises à 2 mois de la chirurgie, l’activité professionnelle au bout de quelques semaines.
Le résultat fonctionnel est très satisfaisant. Néanmoins, l’amélioration des signes peut être incomplète et il peut persister un inconfort ou une gêne.
Complications
Infection rare
Raideur du coude, algodystrophie rare
Lésions neurologique et tendineuse rares
Modification poste de travail et/ou changement d’activité sportive en lien avec l’état initial des tendons
Compression du Nerf Cubital au Coude
Fiche d’Information de la Société Française de Chirurgie de la Main
Les nerfs périphériques, depuis leur origine jusqu’à leur terminaison, peuvent être comprimés sur leur trajet lorsqu’ils passent dans les canaux ostéo-fibreux. Il faut distinguer, en ce qui concerne le nerf cubital au coude, les cas où le canal ostéo-fibreux situé en dedans de l’articulation joue le rôle essentiel avec décompression possible à plusieurs niveaux et des cas secondaires à des causes bien précises, par exemple à une inflammation du tissu synovial qui tapisse l’articulation du coude ou à des séquelles de fracture. Dans les cas secondaires à une cause bien précise, il faut à la fois libérer le nerf et dans certains cas traiter la cause de la compression. Dans les cas où le canal ostéo-fibreux joue le rôle essentiel, la compression peut siéger à plusieurs niveaux, soit à la sortie du canal lorsque le nerf va s’engager sous l’arche fibreuse du fléchisseur interne du poignet, soit en arrière de la saillie osseuse interne (épitrochlée), soit plus proximal lorsqu’il va traverser l’aponévrose interne du bras.
La notion d’ancienneté des troubles est importante ainsi que l’existence de troubles uniquement subjectifs, c’est-à-dire correspondant à une irritation du territoire sensitif du nerf à la main au niveau des 4ème et 5ème doigts. Un examen électrophysiologique (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf) confirmera le site de compression du nerf cubital au coude. Celle-ci peut aussi être plus importante. Il existe alors des troubles objectifs sensitifs, moins bonne perception de la sensation au niveau des 4ème et 5ème doigts, et moteurs avec d’abord une diminution de la force de serrage puis progressivement une fonte des petits muscles de la main (amyotrophie).
Le traitement de la compression du nerf cubital au niveau du coude est dans un grand nombre de cas chirurgical mais certains auteurs peuvent proposer une immobilisation du coude par une attelle nocturne dans les formes débutantes. L’intervention chirurgicale pour libérer le nerf et le décomprimer se fait le plus souvent sous anesthésie loco-régionale du membre supérieur. Dans un premier temps, on va ouvrir l’arcade sous laquelle le nerf passe à la partie distale du canal. Si la compression siège bien à cet endroit et que lors des mouvements de flexion extension le nerf reste bien stable dans sa gouttière, ce simple geste suffit à faire disparaître les troubles. Dans d’autres cas, le nerf est instable dans sa gouttière et lors du passage de l’extension à la flexion, passe en permanence sur la saillie interne du coude avec une irritation due à cette instabilité. On peut soit diminuer l’épaisseur de cette saillie osseuse (épitrochléectomie), soit sortir le nerf de sa gouttière et le passer en avant de l’épitrochlée qui, rappelons-le, est la partie interne de l’extrémité inférieure de l’humérus.
Dans les suites opératoires, la mobilisation peut être immédiate, mais dans certains cas une attelle maintenant le coude pour quelques jours est utile. L’évolution est souvent marquée par la disparition rapide des douleurs et des troubles sensitifs dans les formes débutantes. Lorsqu’il existe des troubles objectifs en rapport avec une interruption des fibres nerveuses au niveau du coude, la réparation nerveuse se faisant à 1 mm par jour, il faudra attendre 6 mois, voire plus, pour récupérer une meilleure sensibilité et une meilleure force en sachant que lorsque les troubles évoluent depuis très longtemps, la force ne revient jamais complètement.
Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire :
– l’infection post-opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce, douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante, une réintervention est toujours possible,
– gonflement douloureux du coude, puis raideur, complication rare mais préoccupante (algodystrophie), cela peut également atteindre la main et l’épaule. L’évolution est traînante, plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
– les lésions nerveuses sont exceptionnelles.
– la récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.
Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant ou après votre intervention. N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.
Rhizarthrose
Fiche d’information de la Société Française de Chirurgie de la Main
Elle correspond à l’arthrose de la base du pouce, destruction progressive des cartilages de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien. Cette arthrose peut également toucher d’autres articulations autour du trapèze. Elle est très fréquente, touchant surtout la femme, et débute le plus souvent vers l’âge de 50 ans.
Elle peut être très bien tolérée malgré l’importance des signes radiologiques et des déformations du pouce, ou devenir très gênante dans la vie quotidienne entraînant des douleurs, une limitation de la mobilité de la base du pouce et une diminution de la force de serrage de la main.
Les facteurs prédisposants à cette affection sont nombreux : dégénératifs comme pour toutes les arthroses, mécaniques (mouvements répétés du pouce), héréditaires et familiaux, parfois après un traumatisme.
Au fur et à mesure de son évolution qui se fait lentement sur des années, la rhizarthrose entraîne un enraidissement progressif du pouce qui gêne pour attraper les gros objets, entraîne une perte de force et parfois une déformation inesthétique appelée « pouce en Z ». La maladie peut également entraîner une déformation de l’articulation du milieu du pouce (la métacarpophalangienne) qui peut perdre sa flexion et se déforme parfois.
Le traitement, dans un premier temps, est médical faisant appel aux traitements antalgiques et anti-inflammatoires, aux médicaments anti-arthrosiques, parfois à des infiltrations de l’articulation et, surtout, à la mise en place d’une attelle de repos (orthèse). Cette orthèse est plus souvent portée la nuit de façon temporaire ou définitive.
La chirurgie n’est envisagée qu’après échec du traitement médical
- La section de tendons surnuméraires à la base du pouce ne traite pas l’arthrose et n’influence pas son évolution. Elle peut avoir un effet bénéfique sur la douleur dans les formes encore débutantes.
- Certains proposent, dans les formes plus évoluées, la mise en place d’une prothèse en plastique ou d’une prothèse articulée en métal.
- D’autres préfèrent enlever le trapèze et stabiliser le pouce avec un tendon de voisinage.
- Dans certains cas particuliers on peut proposer de bloquer l’articulation (arthrodèse).
Souvent réalisées sous anesthésie loco-régionale, elles peuvent être pratiquées à l’occasion d’une hospitalisation de courte durée (ambulatoire) ou de quelques jours car ces interventions sont souvent douloureuses. Toutes ces interventions nécessitent une immobilisation plus ou moins longue (15 jours à 6 semaines). Les interventions qui remplacent le trapèze ont une récupération souvent longue. Ces interventions ne redonnent jamais un pouce normal et ne permettent pas de récupérer la force de serrage complète de la main, malgré une rééducation souvent longue.
Des complications sont toujours possibles :
- L’infection locale est rare. La prise d’antibiotiques est parfois nécessaire pour l’éviter. En cas d’infection une nouvelle intervention peut être nécessaire.
- Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
- Des fourmillements, des engourdissements du pouce sont possible par irritation des petits nerfs du pouce (branches sensitives du nerf radial). Elles disparaissent habituellement en quelques jours à quelques semaines mais peuvent persister. La section d’un nerf est exceptionnelle.
- Les prothèses articulaires sont fabriquées à partir de matériaux qui vont s’user avec le temps. Cette usure est plus ou moins rapide en fonction de votre activité. Les prothèses en métal sous souvent fixées avec du ciment qui peut se décoller de l’os avec le temps (descellement). L’usure ou le descellement peuvent conduire à une réintervention.
Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant et après votre intervention. N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.
Kyste du Poignet
Le kyste synovial est une boule développée à partir de l’enveloppe qui tapisse les tendons ou les articulations. Elle est remplie d’un liquide gélatineux, celui produit par cette enveloppe pour lubrifier et nourrir ces tendons ou articulations. Il peut être situé au dos ou en avant du poignet, à la base du pouce ou des doigts. Il n’est pas toujours visible, peut varier de taille et parfois être très saillant. Il peut apparaître progressivement ou brutalement à la suite d’un traumatisme, par exemple.
Sa gêne n’est pas proportionnelle à sa taille : un volumineux kyste peut être très bien toléré pendant plusieurs années, tout comme un kyste profond à peine palpable peut être douloureux à la mobilisation.
La disparition complète est possible spontanément, sans aucun traitement. Dans 25% des cas, le kyste peut disparaitre spontanément dans les 6 mois qui suivent son apparition. C’est pourquoi il convient de temporiser avant de décider de le retirer.
Chirurgie
Si une ponction permet de vider son contenu, la récidive est quasi systématique. Elle est pratiquée en général pour passer un cap douloureux.
La chirurgie ne se justifie qu’en cas de gêne persistante ou douleurs. Retirer ce kyste pour une raison esthétique doit être mûrement réfléchi, du fait de la rançon cicatricielle nécessaire à son exérèse, de la possibilité de douleurs et raideur au niveau de la zone opératoire (le temps nécessaire à l’assouplissement tissulaire), ainsi que du risque de récidive.
Le principe de l’intervention est de retirer la totalité du kyste afin de minimiser la récidive, et parfois d’effectuer un nettoyage plus approfondi autour du tendon ou de l’articulation concernés.
L’hospitalisation est ambulatoire, c’est-à-dire que vous ne restez que quelques heures à la clinique.
La cicatrisation s’obtient en une quinzaine de jours.
Quelques pansements sont nécessaires. L’activité est reprise en général après 15 à 21 jours. La conduite automobile est possible dans la majorité des cas entre 10 et 15 jours.
Des exercices de mobilisation des doigts doivent être effectués plusieurs fois par heure, afin de limiter l’enraidissement et la création d’adhérences.
Dès la cicatrisation obtenue, un travail de massage est nécessaire afin de l’assouplir, au besoin à l’aide d’une crème hydratante.
Complications :
Infection : rare mais peut nécessiter une reprise chirurgicale et la prise d’antibiotiques.
Hématome
Algodystrophie : réaction majorée de la douleur et de phénomènes associés (œdème, hyper sudation, rougeur, enraidissement…). Sa survenue est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation. Cette atteinte dépasse largement la zone concernée par l’intervention. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideur des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Cela reste rare, se traite par une rééducation douce d’entretien et un suivi en centre antidouleur.
Récidive du kyste : 5-15%
Cicatrice inesthétique : surtout visible au dos du poignet. La cicatrice doit être protégée du soleil par l’application d’écran total pendant 12 mois.
Douleurs cicatricielles : par irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire. En général ces problèmes disparaissent au bout de quelques semaines.
Raideur articulaire : elle cède en règle avec l’assouplissement tissulaire progressif après le premier mois.
Doigt à Ressaut
Fiche d’information de la Société Française de la Chirurgie de la Main
Le doigt à ressaut est une cause fréquente de douleurs des doigts. Dans sa forme typique il est responsable d’un phénomène de blocage intermittent du tendon fléchisseur dans sa gaine (poulie). Il peut également se traduire par des douleurs isolées, ou un blocage complet du doigt en flexion ou en extension. Lorsque le phénomène est ancien et évolué il peut déjà s’accompagner d’une raideur articulaire qui ne rétrocédera pas avec le seul traitement du doigt à ressaut mais pourrait justifier d’un traitement spécifique. Dans les formes anciennes les tendons sont parfois abîmés et peuvent nécessiter un geste de réparation.
Il peut concerner un ou plusieurs doigts, dont le pouce ; l’affection pouvant être, dans le temps, bilatérale et symétrique. Plusieurs doigts ne sont pas forcément atteints au même moment. Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique et les examens sont habituellement inutiles.
Les causes possibles des doigts à ressaut sont variées :
- Le plus souvent il est dû à une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur.
Cette inflammation peut créer un véritable nodule à l’intérieur du tendon qui va progressivement constituer un obstacle mécanique à la mobilisation du doigt.
Ce nodule peut être perçu à la paume en regard du pli de flexion palmaire distal.
- L’origine en est parfois rhumatismale,
- Il existe des formes où l’inflammation tendineuse est liée à des gestes mécaniques répétitifs.
- Un doigt à ressaut peut apparaître après la cure chirurgicale d’un syndrome du canal carpien sans toutefois en constituer une complication.
- Dans des cas plus rares
– le doigt à ressaut fait suite à une plaie partielle d’un tendon fléchisseur
– il existe une forme particulière de doigt à ressaut, congénitale, se révélant dans la petite enfance.
Le traitement est indiqué en cas de gêne :
Le traitement peut être au début et dans un premier temps médical. Il consiste en la réalisation d’une infiltration de corticoïdes en regard du nodule dont l’efficacité est rapide mais souvent temporaire.
Les infiltrations peuvent être répétées mais non multipliées car la cortisone peut à la longue fragiliser le tendon et entraîner une rupture secondaire. Les infiltrations doivent dans tous les cas être de réalisation technique rigoureuse. Le doigt ou la main peuvent être douloureux pendant 48 heures après une infiltration.
Le traitement chirurgical peut être proposé en première ou seconde intention. L’opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale voire locale, en ambulatoire. Elle consiste par une incision minime de quelques centimètres, à proximité du pli de flexion palmaire, à ouvrir partiellement la gaine (poulie) du tendon fléchisseur. Il s’agit d’un geste rapide, non douloureux. Il est habituellement radical et définitif.
L’évolution après traitement chirurgical. Dès la levée de l’anesthésie le blocage ou ressaut a disparu. Il est conseillé de mobiliser activement le doigt opéré. Cette mobilisation doit être progressive, entreprise le jour même de l’opération pour récupérer au plus tôt toute la flexion et surtout toute l’extension du doigt. Si l’on hésite à retendre complètement le doigt, il y a un risque d’enraidissement secondaire rapide de l’articulation. Une difficulté à étendre le doigt est possible et peut persister pendant plusieurs semaines. Elle est plus fréquente dans les formes anciennes lorsque le tendon s’est abîmé. Si tel est le cas il peut être nécessaire de porter en post-opératoire une orthèse qui contribuera à redresser le doigt pour éviter l’ankylose articulaire.
Les complications sont rares. Si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné elle est habituellement extrêmement simple dans ses suites.
- La principale de ces complications est l’enraidissement du doigt, habituellement le fait d’une mauvaise mobilisation de la part du patient en post opératoire immédiat. Rééducation et appareillages sont alors nécessaires.
- Le doigt à ressaut lorsqu’il se manifeste dans un contexte rhumatismal s’accompagne souvent d’une lenteur à la mobilisation d’un ou plusieurs doigts, d’une sensation d’empâtement articulaire, d’une lenteur au dérouillage matinal des doigts. Ceci est lié au processus rhumatismal lui-même et ne sera en rien amélioré par le traitement ponctuel mécanique du phénomène de ressaut.
- L’infection comme dans toute acte chirurgical. Elle se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce : Douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante. Une réintervention est parfois nécessaire.
- Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante
(Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant et après votre intervention. N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.
Arthrose des Doigts
L’arthrose correspond à une usure du cartilage. Comme un vernis il permet un meilleur glissement. Ce revêtement s’érode, amenant à un moins bon fonctionnement de l’articulation.
L’arthrose peut être le fait :
du vieillissement naturel du cartilage
d’un traumatisme articulaire ancien
d’une inflammation locale : infection, maladie inflammatoire comme une polyarthrite par exemple
Les symptômes de l’arthrose des doigts sont : la douleur à la mobilisation, le gonflement et la déformation de l’articulation concernée, avec désaxation progressive du doigt et la raideur articulaire gênant surtout la flexion du doigt. Les radiographies sont suffisantes pour établir le diagnostic.
Le traitement est d’abord médical, à la demande au moment des poussées douloureuses par des antalgiques et des anti-inflammatoire en cas de non-contre-indication. On peut également envisager le port d’une petite attelle de repos. Ce traitement n’a une action que sur la composante douloureuse.
Chirurgie
Elle est indiquée en cas de traitement médical épuisé.
Plusieurs interventions sont possibles selon le gain privilégié. Outre la diminution des douleurs, on cherchera à améliorer la mobilité/dextérité ou bien la force, mais il persistera des séquelles.
- La prothèse
Elle permet une nette amélioration des douleurs et de redonner une mobilité articulaire avec un arc de mobilité de 60° en moyenne. Elle est réservée à des patients douloureux et/ou avec une raideur articulaire marquée. Cela concerne surtout les articulations interphalangiennes proximales, pas la dernière avant l’ongle. Toutefois, même si leur durée de vie est assez longue, ces prothèses sont assez fragiles. Elles ne seront donc pas indiquées en cas de travail de force.
- L’arthrodèse
Elle consiste en la fusion de l’articulation concernée. Elle est efficace sur les douleurs mais limite définitivement la mobilité articulaire. On ne soude pas ce doigt tout droit mais en légère flexion pour permettre une meilleure préhension. Cette intervention est plutôt réservée aux patients manuels utilisant des prises de force.
Suites après une chirurgie de la main
Mobilisation précoce : sauf cas particulier expliqué (dans ce cas une immobilisation est réalisée au décours de l’intervention), un grand principe en chirurgie de la main est de tout mettre en œuvre pour une mobilisation immédiate des doigts et du poignet. Ainsi des mouvements de flexion/extension des doigts doivent être réalisés plusieurs fois par jour, dès le jour de l’intervention, au besoin avec l’aide de l’autre main. Le but est de récupérer plus rapidement et de limiter la formation d’adhérences.
Massage de cicatrice : dès la cicatrisation obtenue, vers 10-15 jours, un travail de pétrissage de cette cicatrice est nécessaire pour l’assouplir. On s’aidera pour cela d’une crème hydratante (disponible sans prescription), plusieurs fois par jour, en commençant depuis la périphérie jusqu’à la zone opérée. Cette cicatrice indurée met en général 2 à 3 mois pour s’assouplir, peut être source de gêne et cela diminue d’autant plus vite qu’elle a été travaillée.
